1、患者随访系统的支持随访类型（1）关怀性随访：为患者提供个性化的提醒(复诊、用药、生活、健康宣教)帮助患者康复，提升患者满意度。（2）管理性随访：满意度调查，医风医德调查，投诉建议反馈，提升管理水平。（3）科研性随访：收集患者愈后情况，统计分析，提高医疗水平。2、患者随访系统的支持随访方式（1）集中式：随访中心（病友服务中心）负责全院随访；管理方便，随访到位，结果公正；专科随访不专业。（2）分散式：由各科室负责随访；随访专业；随访不容易到位，结果不客观。（3）混合式：关怀型随访由中心进行，专科随访由科室进行；吸取两者优点。满足医生和病人间互相沟通的需求，增加医院、医生对患者的亲和力。上海诊所慢病智能随访排行榜

二、建档工作目标1、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率达到90%以上；2、建立血压高的、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、医治记录及健康教育记录。三、实施计划建立慢病工作制度；对基层一般人群、血压高的和糖尿病患者开展预防控制工作，在基层建立血压高的、糖尿病综合防治机制。1、血压高的、糖尿病的检出利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层无收费的测血压、血糖、主动检测、开始测血压等方式发现血压高的、糖尿病患者。2、血压高的、糖尿病患者的登记将检出的血压高的、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。3、血压高的患者的随访管理和转诊上海慢病智能随访联系方式音视贝医院智能随访管理系统，可提高患者健康知识水平和出院后医疗。

二、血压高的病患者健康管理1、建立35岁以上人群首诊测血压制度，及时筛查和发现血压高的病人，要求35岁以上人群首诊测血压比例达到95%以上。2、建立35岁以上血压高的患者登记册，实行分类管理，要求开展村建档率均要达到95%以上，力争100%。3、对35岁以上血压高的患者每年进行一次健康体检和无费用的血糖化验。4、对于明确诊断的血压高的患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项。5、认真学习服务规范，掌握慢病患者的健康指导、行为干预等健康知识，合理对患者进行干预指导。6、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。

患者端可接受AI智能随访。出院患者将定期收到智能医生助理发送的患者健康评估定量表（HAQ），患者填写相关信息后即可收到初步的评估报告，了解自己的疾病状态。评估分为不同等级，当出现异常时，智能医生助理就会发出预警并评估患者是否需要医生指导或面诊。当患者的病情评估需要医生介入时，则给患者推送互联网医院图文咨询和视频问诊链接；当患者的病情评估需要到面诊时，则给患者推送医院预约挂号服务。根据患者提供的病情变化信息，AI智能随访将调整随访的内容和频次。系统可按照病种模板自定义随访计划，一键生成终生随访任务。

医院患者随访管理系统，充分利用现代计算机、通讯、互联网技术，在医院与患者之间搭起沟通的桥梁。医院通过此平台也可以为患者提供整体的、分门别类的或个性化的服务，而患者也可以通过这些沟通手段轻松实现医疗服务预约、各种医疗信息的查询等服务，也可在此系统上开展诸如随访呵护、健康教育、咨询预约、科研跟踪、纠察医风等工作。本系统适用但不限于以下三种回访方式：1.病人服务中心服务回访2.临床科室出院及科研随访3.临床科室与社会工作科联动二级回访。由任务引擎自动制定随访计划，太大减轻医生工作量。江苏医院的慢病智能随访值多少钱

通过随访，改善了患者的医疗服务体验和复诊率。上海诊所慢病智能随访排行榜

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